Контроль качества / Безопасность

.2.1. Внутренний контроль включает следующие мероприятия:

• оценку качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок;
• сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, и их анализ;
• учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи);
• мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;
• анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;
• анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения;
• мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации.

2.2. Плановые проверки проводятся в соответствии с ежегодным планом, утверждаемым главным врачом ООО «Медицинское Объединение «ОНА», не реже 1 раза в квартал.
Предмет плановых и целевых (внеплановых) проверок определяется в соответствии с пунктом 1.5 настоящего Положения.

2.3. Целевые (внеплановые) проверки проводятся:

• при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки;
• при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;
• во всех случаях:
  
  • летальных исходов;
  • внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством.

Срок проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок устанавливается руководителем медицинской организации либо уполномоченным им заместителем руководителя в зависимости от предмета проверки и особенностей деятельности медицинской организации, но не должен превышать 10 рабочих дней.

2.4. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности организуется и проводится Службой по внутреннему контролю (далее – Служба), включающей работников ООО «Медицинское Объединение «ОНА»и (или) уполномоченным лицом по качеству и безопасности медицинской деятельности (далее – Уполномоченное лицо).

2.5. Деятельность Службы регламентируется Положением о комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в ООО «Медицинское Объединение «ОНА».

2.6. На всех этапах контроля качества и безопасности медицинской деятельности в поликлинических отделениях оценка качества медицинской помощи осуществляется в соответствии порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи и критериями оценки качества оказания медицинской помощи, утверждёнными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с утвержденными локальными нормативными актами ООО «Медицинское Объединение «ОНА», алгоритмами (картами) оценки качества оказания медицинской помощи.

2.7. На всех этапах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности выполняется внутренний контроль качества ведения и оформления первичной медицинской документации в соответствии с положением о системе внутреннего контроля качества ведения и оформления первичной медицинской документации в ООО «Медицинское Объединение «ОНА».
Врачи – специалисты, ответственные за экспертизу временной нетрудоспособности и контроля качества, выполняют внутренний контроль качества ведения и оформления первичной медицинской документации в пределах своей компетенции в соответствии с локальными нормативными актами, регламентирующими деятельность выполнения данной процедуры, и должностными обязанностями.

2.8. На всех этапах контроля качества и безопасности медицинской деятельности используются чек-листы на основе проверочных листов (списков контрольных вопросов), утвержденных приказами Росздравнадзора России, а также предложений (практических рекомендаций) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлиники), разработанных ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора и иных нормативных документов.

2.9. Организация проверки Службой:
2.9.1. Проверки включают анализ случаев оказания медицинской помощи, отобранных методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности случаев.
2.9.2. Для проведения проверки используются источники информации:

• медицинская документация (медицинская карта амбулаторного больного);
• результаты анализа жалоб и обращений граждан;
• результаты анкетирования и устных опросов (интервьюирования) по заранее составленной форме пациентов и/или их законных представителей;
• результаты анкетирования, записей в книге жалоб и предложений, размещенных в регистратуре, и устных опросов (интервьюирования) персонала;
• прямое наблюдение за процессами медицинской деятельности.

2.9.3. Проверка по тематически однородной совокупности случаев проводится в отношении определенной совокупности случаев, отобранных по тематическим признакам.
2.9.4. Выбор тематики для проведения проверки осуществляется на основании результатов анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности детской поликлиники ее структурных подразделений по чек листам созданных на основе проверочных листов (список контрольных вопросов), используемых федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок.
2.9.5. Анализ случаев оказания медицинской помощи в ходе плановых и целевых (внеплановых) проверок осуществляется для оценки качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, в том числе для оценки характера, частоты и причин возможных нарушений при оказании медицинской помощи пациенту, приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, создавшего риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности пациента медицинской помощью.

2.10. Плановые и целевые (внеплановые) проверки, осуществляемые Службой в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, предусматривают оценку следующих показателей по следующим направлениям:

2.10.1. Преемственность медицинской помощи.
Передача клинической ответственности за пациента в рамках одной медицинской организации (далее – МО) и маршрутизация в другие МО:
Наличие в медицинской организации нормативных правовых актов (в том числе, изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы организации медицинской деятельности, включая:
преемственность оказания медицинской помощи на всех этапах, оказания медицинской помощи, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций, маршрутизацию пациентов, включая организацию консультаций, дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях,
обеспечение получения информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

2.10.2. Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины.
Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения):

• обеспечение оказания медицинской помощи в ООО «Медицинское Объединение «ОНА».
  В соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций;
• обеспечение доступа работников в ООО «Медицинское Объединение «ОНА» к информации, содержащей клинические рекомендации, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, а также осуществление мероприятий по информированию работников об опубликовании новых клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи и их пересмотре.

2.10.3. Организация неотложной помощи в ООО «Медицинское Объединение «ОНА»:

• наличие локальных нормативных актов, регламентирующих работу при оказании медицинской помощи в неотложной форме;
• обеспечение своевременного оказания медицинской помощи при поступлении и (или) обращении пациента, а также на всех этапах ее оказания;
• обеспечение оказания гражданам медицинской помощи в неотложной форме, включая проведение регулярного обучения (тренингов), наличие в ООО «Медицинское Объединение «ОНА» лекарственных препаратов и медицинских изделий для оказания неотложной медицинской помощи;

2.10.4. Идентификация личности пациента:

• подтверждение соответствия на всех этапах оказания медицинской помощи (включая применение лекарственных препаратов и медицинских изделий) личности пациента его персональным данным, содержащимся, в том числе в документах, удостоверяющих личность (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, возраст), и в медицинской документации;
• обеспечение соблюдения врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах в ООО «Медицинское Объединение «ОНА», при осуществлении медицинской деятельности;

2.10.5. Лекарственная безопасность. Фармаконадзор:

• осуществление мероприятий по организации безопасного применения лекарственных препаратов, в том числе:
• обеспечение контроля сроков годности лекарственных препаратов;
• обеспечение контроля условий хранения лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения;
• хранение лекарственных препаратов в специально оборудованных помещениях и (или) зонах для хранения;
• соблюдение требований к назначению лекарственных препаратов, а также учет рисков при применении лекарственных препаратов (в том числе, аллергологического анамнеза, особенностей взаимодействия и совместимости лекарственных препаратов) с внесением соответствующих сведений в медицинскую документацию);
• осуществление контроля качества письменных назначений лекарственных препаратов.

2.10.6. Эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП)):

• осуществление мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности, в том числе:
  
  • профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (в том числе внутрибольничных инфекций);
  • проведение микробиологических исследований (включая случаи подозрения и (или) возникновения внутрибольничных инфекций);
  • организация дезинфекции и стерилизации медицинских изделий;
  • обеспечение эпидемиологической безопасности среды (включая расчет потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах, контроль их наличия в медицинской организации;
  • рациональный выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции;
  • обращение с отходами);
    
    • соблюдение технологий проведения инвазивных вмешательств;
    • соблюдение правил гигиены медицинскими работниками, наличие оборудованных мест для мытья и обработки рук;
    • профилактика инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности, у медицинских работников (включая использование индивидуальных средств защиты);
    • рациональное использование антибактериальных лекарственных препаратов для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний;
    • проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции.
  • контроль прохождения сотрудниками с медицинским образованием обучения по вопросам ИСМП 1 раз в 3 года

  2.10.7. Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий:

  • осуществление мероприятий по безопасному применению медицинских изделий, в том числе:
    
    • применение медицинских изделий в соответствии с технической и (или) эксплуатационной документацией, в соответствии с которой осуществляются производство, изготовление, хранение, транспортировка, монтаж, наладка, применение, эксплуатация, в том числе техническое обслуживание, а также ремонт, утилизация или уничтожение медицинского изделия;
    • обучение работников применению, эксплуатации медицинских изделий.

  2.10.8. Хирургическая безопасность.
  Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами:

  • осуществление мероприятий при хирургических вмешательствах (подготовка пациента к оперативному вмешательству, ведение пациента в периоперационном периоде, послеоперационном периоде, при проведении перевязок) и профилактика рисков, связанных с ними, в том числе на основе клинических рекомендаций.

  2.10.9. Безопасность среды в медицинской организации. Профилактика падений:

  • осуществление мероприятий по организации безопасной среды для пациентов и работников стоматологической поликлиники, в том числе:
    
    • создание рациональной планировки структурных подразделений (при наличии возможности);
    • мероприятий по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний;
    • оснащение оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья;
  • соблюдение внутреннего распорядка ООО «Медицинское Объединение «ОНА»;
  • обеспечение охраны и безопасности в ООО «Медицинское Объединение «ОНА» (включая организацию доступа в медицинскую организацию и ее структурные подразделения, предотвращение и принятие мер в случаях нападения на медицинских работников, угрозах со стороны пациентов или посетителей, в случаях суицида);
  • соблюдение мероприятий по обеспечению безопасности при угрозе и возникновении чрезвычайных ситуаций;
  • обеспечение беспрепятственного подъезда транспорта для медицинской эвакуации на территорию ООО «Медицинское Объединение «ОНА»;
  • сбор и анализ информации обо всех случаях нарушения безопасности среды (включая падения пациентов) ООО «Медицинское Объединение «ОНА»;

2.10.10. Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни среди населения:

• организация мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни, в том числе информирование пациентов о методах профилактики неинфекционных заболеваний, основах здорового образа жизни;
• организация проведения вакцинации работников в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

2.10.11. Организация работы регистратуры, включая:

• деятельность регистратуры;
• предварительную запись пациентов на прием к врачу;
• систематизацию хранения медицинской документации и доставки в кабинеты приема врачей-специалистов;
• обеспечение навигационной информации для пациентов с учетом характера расположения помещений;
• взаимодействие регистратуры со структурными подразделениями поликлиники;
• коммуникация работников регистратуры с пациентами, в том числе наличие
  «речевых модулей» на разные типы взаимодействия, порядка действия в случае жалоб пациентов и конфликтных ситуаций;
• организация управления потоками пациентов, в том числе при первичном обращении:
  • направление пациентов в другие медицинские организации;
  • маршрутизация пациентов внутри медицинской организации осуществляющих лечение в системе ОМС, ДМС, платные услуги.
  • порядок записи и отмены записи пациентов на прием при непосредственном обращении в поликлинику, по телефону, через медицинскую информационную систему;
  • порядок уведомления пациента об отмене приема по инициативе организации;
• обеспечение функционирования медицинской информационной системы ООО «Медицинское Объединение «ОНА», размещение сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• проведение информирования граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети «Интернет», об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках ООО «Медицинское Объединение «ОНА», об уровне их образования и об их квалификации.

2.10.12. Управление персоналом.
Медицинские кадры. Компетентность и компетенции:
осуществление мероприятий по контролю наличия профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации, а также по формированию системы оценки деятельности и развитию кадрового потенциала работников ООО «Медицинское Объединение «ОНА».

2.10.13. Диспансерное наблюдение за хроническими больными
– организация диспансерного наблюдения